Klachtenformulier

Klachtenformulier

Klachtenformulier

Let op: Zorg ervoor dat alle verplichte velden correct zijn ingevuld. Na verzending ontvangt u een bevestiging. Ziet u geen bevestiging? Controleer dan of alle velden volledig en juist zijn ingevuld en probeer het opnieuw.

Geslacht:*
De klacht betreft:*
Overige klacht::*
Omschrijf uw klacht:*
Omschrijf de door u gewenste oplossing / maatregel:*

 

Is uw kind al patiënt bij ons?

Afspraak maken


Nog géén patiënt bij ons? Meld u dan hieronder aan:

Geboortegeslacht/Birth gender:*
BSN (direct invullen versnelt het aanmeldproces) (citizen service number):
Staat u onder bewind?/Are you under guardianship?:*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?/How did you find us?:

 

Jeugdtandverzorging Tilburg
Monteverdistraat 69
5049 EV
Tilburg
Ma
8:00 - 17:00