Maak nu een afspraak : 013 - 5430533
  • De tandarts speciaal voor kinderen
  • Welkom vanaf het eerste tandje
  • Extra service vanaf de basisschool
  • Poetslessen op scholen en kinderdagverblijven

Direct inschrijven

Patiënt worden bij Jeugdtandverzorging Tilburg

Let op! De haal- en brengservice geldt enkel voor kinderen van scholen in Tilburg.
 

Ik wil mijn kind laten deelnemen aan de Jeugdtandverzorging Tilburg en deel mede:*
Hoe heeft u ons gevonden:*
Geslacht:*
  
Roepnaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:*
E-mail:*
Burgerservicenummer:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
Mijn kind is patiënt bij huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Aan welke ziekte(n) lijdt of heeft uw kind geleden?:
Heeft uw kind allergieën?:
Welke medicijnen gebruikt uw kind?:
Wat kan verder van belang zijn voor een deskundige behandeling van uw kind?:
Naar welke school gaat uw kind?:

Met dit aanmeldformulier geeft u Samenwerkende Tandartsen Junior toestemming om de behandelingen uit te voeren die volgens ons noodzakelijk zijn voor de mondgezondheid van uw kind. Daarbij kunnen ook röntgenfoto’s gemaakt worden. De behandelingen die worden uitgevoerd zijn alleen behandelingen die vergoed worden door uw zorgverzekering.

Akkoord:*
 
Naam ouder:*
Jeugdtandverzorging | Alle rechten gereserveerd | © 2019 | Laatst gewijzigd december 2019