Maak nu een afspraak : 013 - 5430533
  • De tandarts speciaal voor kinderen
  • Welkom vanaf het eerste tandje
  • Extra service vanaf de basisschool
  • Poetslessen op scholen en kinderdagverblijven

Direct inschrijven

Patiënt worden bij Jeugdtandverzorging Tilburg

Let op! De haal- en brengservice geldt enkel voor kinderen van scholen in Tilburg.
 

Ik wil mijn kind laten deelnemen aan de Jeugdtandverzorging Tilburg en deel mede:*
Hoe heb jij ons gevonden:*
Geslacht:*
  
Roepnaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:*
E-mail:*
Burgerservicenummer:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
Mijn kind is patiënt bij huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Aan welke ziekte(n) lijdt of heeft uw kind geleden?:
Heeft uw kind allergieën?:
Welke medicijnen gebruikt uw kind?:
Wat kan verder van belang zijn voor een deskundige behandeling van uw kind?:
Naar welke school gaat uw kind?:
Met het versturen van dit formulier geeft u Jeugdtandverzorging Tilburg toestemming om datgene te doen wat zij nodig achten in het belang van de mondgezondheid van uw kind en voor de directe declaratie bij uw zorgverzekeraar.:*
 
Naam ouder:*
Jeugdtandverzorging | Alle rechten gereserveerd | © 2018 | Laatst gewijzigd juni 2018